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【定價收費】系列 之《定價收費難》

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多年前，一位聽眾打電話到電台的個人意見節目，訴說她進了一間私家醫院照胃鏡，醫生預計的費用一萬多，結果出院時找數要五萬多，原因為做了很多其他的檢查，她感到完全失去預算，好像任人魚肉，覺得很無奈。 近年來，政府因為收到不少類似有關私家醫院的投訴，於是要求私家醫院公佈 30 隻常做手術的收費，還有在病人入院前提供服務費用預算，並鼓勵定價收費。這些措施無疑可以增加價格的透明度，但對於病人掌握開支預算還是有很大的局限。私家醫院能夠真正提供定價收費的服務也不多，一般以日間手術為主。問題是無論是醫生還是醫院，都很難準確地為每一位病人預測其醫療開支。 從我和許多私家醫生的談話中，知道他們很多都歡迎提供服務費用預算，甚至定價收費，減少和病人的爭拗。醫生為病人做手術，入院前給病人費用預算，不能預算的是病人病情的變化，手術期間出現不可預測的併發症，和有沒有需要轉介其他專科醫生。醫生也不能為病人住院方面的其他費用做預算，他們很多都不完全清楚醫院各項服務多而繁雜的收費。所以，費用預算可以給病人，但定價收費就有困難。 醫院也有醫院的難處。病人按醫生的指示入院，做什麼檢查，接受什麼治療，是醫生的決定。醫院靠醫生把病人帶進來，除非出現很離譜的情況，一般很少干擾醫生的收費和他們的醫療決策。另方面，病人有時又會趁入院的方便，順帶做一些與治療沒有直接關係的檢查。大家對私家醫院的期望，和公立醫院不同，不會在治療程序完成後便匆匆趕病人出院。所以，醫院的感覺是預算歸預算，實際收費無從定價。 至於醫療保險，可能是最無所謂的一方。理得醫生和醫院收費多少，總之是每項費用都設有封頂，保不到的便由病人自己支付。醫療保險最著力的，是壓低支付醫生和醫院的價格，有沒有定價收費其實無所謂。這麼說，透過推動定價收費，從而改善私營醫療的生態，像蜀道，難於上青天！

【定價收費】系列 之 《誰最著數？》

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表面看來，定價收費最著數是病人。醫療診治過程中有很多不肯定的因素，帶來風險。醫生的診斷是否準確，手術治療會不會出現併發症，治療的效果能否達到，定價收費起碼能夠讓病人毋須擔心住院費用超出預算，安心接受治療。 但是，如果以為定價收費就會令醫療成本下降，從而減低病人的開支負擔，恐怕就未必。制訂定價收費，還是要看成本。在醫療成本因為精準醫學分科、先進醫療科技而不斷上漲的今天，單靠定價收費並不能夠使更多人負擔得起私營醫療服務，更遑論降低對公營醫療服務的需求。 有一位私家醫院的老行尊曾對我說，他們不怕中大醫院帶來的競爭。因為我們為提供定價收費，一定要控制成本，只能招聘年輕資歷淺的醫生。到最後，這些醫生還有他們的病人，還是會流向現時已經打響名堂的私家醫院和醫療集團的大海。果真如是，定價收費對病人來說就不能說是最著數了。大家看醫生，找醫生做手術，總希望找位資歷深厚，斷症準確，醫術高明的大國手。 對私家醫生來說，不同人有不同的取向。有的很緊張賺錢，定價收費限制了他們的收入，肯定沒有著數，多數不會加入我們的團隊。有的很認同我們的理念，希望能促進公私醫療平衡，定價收費成為了吸引他們的賣點，只要支付醫生的費用公平，他們不少都願意加入或帶病人進入中大醫院。他們之中，不乏資歷深厚者。 那麼，甚麼叫公平？在許多醫生眼中，起碼不要像保險公司一樣以廉價支付他們的服務。能做到公平這一點，便無所謂著數不著數了。 在醫院方面，實行定價收費，必須面對成本控制的風險。病人的行為、醫生的決策、醫療的程序、耗材的價格、藥物的選擇、手術的繁複、保險的覆蓋，往往都不完全由醫院控制，定價收費對醫院的管理營運帶來很大的挑戰。但控制好成本，保障好質素，是醫院營運者的責任，沒有著數不著數的問題。 剩下來就是保險業界，他們怎樣看定價收費？

【定價收費】系列 之 《病情級別》

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許多國家的社會醫療保險（Social Health Insurance, SHI）制度，都會採用「診斷相關群組」(Diagnosis Related Group, DRG) 作為支付醫院的方法。每個國家採用的 DRG系統都有點不同。我們採用的 DRG系統，全名叫「國際精確診斷相關群組」(International Refined DRG, IR-DRG)，也是醫管局曾經採用現仍保留的系統。 DRG 組成的基本原則，就是把成本相約的診斷及手術程序組合起來，作為保險與醫院交易的貨幣。醫院也利用 DRG自己監控成本和服務質量。全世界不同的 DRG系統，大抵上都把病人診斷及手術組成 1000 個左右的群組，IR-DRG 也一樣。群組太少，群組內的成本差異就比較大；群組太多，系統就變得瑣碎。 IR-DRG系統有一項特色，其他 DRG系統沒有，就是把病人分成三個病情級別。病人身體基本健康，慢性病控制得宜，手術沒有併發症，屬第一級別。病人有慢性病，控制得不好，手術出現較嚴重併發症，屬第二級別。病人病情嚴重，出現休克、電解質嚴重失調、器官衰竭等情況，手術出現像血栓般可以致命的併發症，屬第三級別。可以想像，醫療成本是一級比一級高；病人的醫療成效是一級比一級差。 近年來，衛生署為提高私家醫院收費的透明度，要求醫院為病人提供服務費用預算，並公佈常做手術收費的統計數據。統計數據一般包括過去一年醫院常做手術的平均住院日數，和醫生費、醫院費及總收費的 50 和 90 分位數 (percentile)。醫院亦根據這些數據為病人提供費用預算，比較籠統。私家醫院也有提供有限「套餐價格」服務，但都沒有以病人的病情級別作為費用預算的準則。 以病情級別作為定價收費準則，意義不單在收費有更客觀的標準，更重要是促使醫院為病人進行手術時，盡量降低病人的病情級別，減少手術前後的臨床風險，保障病人的安全，以達到臨床的預期成效，也減低病人的費用負擔。

【定價收費】系列 之 《保險伙伴》

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醫院很快便開始運作，投入服務，市場、媒體及公眾密切地留意著我們公佈的定價收費。因為開院初期的住院及日間服務以內視鏡為主，第一輪公佈的定價收費，只局限於內視鏡服務。日後，隨著服務的開展，我們會陸續公佈其他手術程序的定價收費。因為手術種類太多（超過一千種），不能全部登錄，只能選其中較普遍的來公佈。 定價收費要發揮作用，就必須有保險的配合，分擔病人的財務風險。今時今日的醫療費用，沒有政府的資助，無論如何病人都不會感到便宜。香港私營醫療保險給消費者的保障一向不足，政府自願醫保計劃推行後，似乎稍有改善。但是，除非消費者購買較昂貴的全保方案，大病保障不足的情況仍然嚴重，病人很多時候都需要另行支付保險覆蓋後不足的餘額。 我們以「診斷相關群組」的相對成本作為定價的準則，定價收費毋須受住院日數拘限，最初和保險業界探討如何依據定價收費設計保險計劃的時候，面對很多保留和疑惑。有保險公司的精算師表示不懂得怎樣計算風險，也有保險公司的高層認為按現有的市場規則營運最穩當。最終，我們還是能夠以相對靈活的方式，和個別保險伙伴合作制定一些覆蓋較全面、價格較合理的保險計劃。這些計劃有全新的設計，也有以現有計劃為框架的設計，希望亦能隨著我們服務的開展，陸續投入市場。 定價收費的推行，打破以往保險公司作為支付者，與醫院及醫生作為服務提供者，互不信任，又互相依賴的局面。以「診斷相關群組」為準的定價收費，變成醫療診治交易的流通貨幣，除了為病人提供價格的透明度，更為支付者和服務提供者提供互相信任的契約基礎，並且在這基礎上爭取共贏，有效控制成本，最終使病人得益。

【定價收費】系列 之 《保險怎樣看？》

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按道理，從定價收費得到最大著數的，應該是保險公司。一直以來，保險公司經常投訴醫療成本上升，導致保險的賠償金額不斷增加，而且加幅往往是接近甚至超過雙位數字的百分比。 保險公司為了降低增加保費的壓力，維持邊際利潤，於是運用各種方法控制成本，包括為各項服務設立賠償上限、設置保險醫生名單固定醫生支付金額、與指定醫療集團協定收費標準等。即使如此，保險公司在醫療保險方面的經營還是不容易。對消費者來說，醫療保險賠償不足始終是個問題。根據政府每年公佈的本地醫療衛生總開支帳目，私家醫院出院病人自己支付費用的比例超過百分之四十。 定價收費不能一下子改變這個比例。但對保險公司來說，肯定有好處。首先是計算風險容易了，無論是病人個人的風險，還是治療過程中出現的風險，都可以比較準確地量化。其次是行政費用可以減少了，尤其是對每項病人開支和醫生收費的監察和跟進。最後是改善與顧客及醫生的關係，增加運作的效率。 所以，當政府推出自願醫保計劃的時候，有保險業界的朋友對政府未能引入病人診斷相關類別（DRG）作為定價準則表示失望。但我過去一年多和保險界的頻密接觸，發覺推動保險業界作出改變其實非常艱難。有的說不懂得怎樣計算風險，有的說他們的系統不能夠以定價收費方式運作，有的說不能改變現有顧客的保險計劃，有的說營業代表不懂得怎樣跟客人解釋。都有道理！ 定價收費要真正給病人帶來好處，一定要和保險業界合作。這一座山，還是要攀上去的！

【定價收費】系列 之 《替病人把關》

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病人要入院接受檢查及治療，過程中一定出現某程度的風險。這些風險可以是診斷上的猶疑、延誤或錯誤，可以是藥物的副作用，也可以是手術的併發症。在私營醫療，這些臨床風險最後都會轉變成財務風險。 病人以「按服務收費」(Fee for Service, FFS) 模式支付私營醫療服務，可以透過購買醫療保險分攤風險，但到最後，所有剩餘風險還需要自己承擔。醫療費用可以非常昂貴，一旦出現不能預測的風險，就很容易失去預算。 已故的哈佛商學院教授 Clayton Christensen 認為病人在求診過程中，需要醫生替他/她找出問題的根源和解決的辦法。醫生利用其醫療專業知識，判斷病人的病情，作出診斷。病人以 FFS 模式支付醫生的服務，是必然的需要。 病人有了診斷之後，要接受治療，治療的過程就可以標準化。醫院透過標準化的程序，可以增加效率，降低成本，避免醫療失誤，從而減輕病人的財務負擔。在這種情況下，哈佛教授認為必須改變 FFS的支付模式，這是定價收費和綑束收費(Bundle Payment) 的基礎。 所以，定價收費是為病人把關，使醫院更容易管理好病人醫療治療過程中出現的風險。大抵上，病人醫療風險的源頭有兩方面：第一是病人自己的健康狀況，譬如有沒有慢性病，控制的好不好；第二是治療過程中不幸出現的併發症，令治療變得複雜。一方面，定價收費提升對病人收費的透明度；另方面，定價收費也為醫院提供一個框架有效管理病人的風險。 目前，一般私家醫院制定個別手術的「套餐收費」，都用病人的平均住院日數作為定價準則。病人因為醫療需要留院超過預計日數，便要另外收費，變相變回 FFS。這其實不能推動有效的病人風險管理。以「診斷相關群組」定價，可以解決這個問題。

【定價收費】系列 之 《為急症定價》

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定價收費最大的挑戰，是為急症定價。按「診斷相關群組」的定價，其實不分急症與否，所有診斷，都有個相對成本數值，根據這數值計算出合理的價格。 確定「診斷相關群組」的程序，一般在病人出院的時候，病房助理根據醫生對病人的診斷，所做的手術，出現的併發症，記錄在病人的電子病歷紀錄，然後用數據軟件編配「診斷相關群組」。所以，根據病人的「診斷相關群組」，從而定實收費價格，最適當的時間，是出院的時候，不是入院的時候。 這很容易理解，病人的診斷很多時候入院以後還會有變化，併發症會否出現也很難預測。然而，政府對定價收費的定義，卻要求醫生及醫院在入院前吿知病人，出院時的收費要與入院提供的信息一致。政府的本意是要保障病人，入院前就可以對住院開支有足夠的掌握。但對許多內科（包括兒科）和急症病人而言，入院的時候連診斷也不太清楚，要落實政府定義中的定價收費，有相當的難度。 為了落實定價收費政策，除了使用「診斷相關群組」外，特別針對內科和急症病人，我們構思了好幾個方案，都不容易。這些方案一定要以病人為中心，不能讓他們的診斷及治療流程割裂。這些方案也一定要很容易融入醫生為病人診治過程中的決策，方便易用，使診治不受拖延。 目前的構思，是把病人的價格估算和入院及手術同意書的簽署結合起來，一併做。有私家醫生告訴我，因為每間醫院的收費價格都不同，他也要靠診所的護士和病人討論，才能夠做好政府要求的價額估算；但入院及手術同意書還是要醫生自己給病人解釋後簽署的。兩個程序結合一起做，醫生無論如何要多花點時間。於是，我們在設計醫院的信息系統時，也務求能夠幫醫生節省時間。

常見外科手術收費參考資料

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【定價收費】系列 之 「診斷相關群組」

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保險業最初建議政府在自願醫保方案中，以「診斷相關群組」(Diagnosis Related Groups, DRG) 作為醫療支付模式，政府沒有採納。結果自願醫保的保障及支付框架，採用了傳統的按服務收費 (Fee-for-service, FFS) 模式。 政府應該是看到了無論是保險業界還是私家醫院，對 DRG都沒有足夠的認識和任何實踐經驗。政府透過港怡醫院及我們中文大學醫院推動定價收費，也沒有要求一定要使用 DRG作為定價依據。 其實，即使在其他國家，私營醫療保險採用的保障及支付模式，也是以 FFS為主。只有在實行全民強制或社會醫療保險(Social Health Insurance, SHI) 的國家，DRG才得到廣泛的應用，作為 SHI 支付者向醫院統一定價，採購和支付服務的工具。 社會醫療保險和私營醫療保險雖然都叫保險，但性質完全不同。社會醫療保險有全民攤分風險，促進公平和服務可及性的功能。私營醫療保險保障個人或企業員工因為健康帶來的財務風險，目的是從營運中謀取利潤。商業營運的保險公司不喜歡風險，以FFS作為支付模式，可以很容易地為風險封頂，剩餘的就轉嫁到病人身上，這就出現病人保障嚴重不足的情況。 在推動定價收費方面，我們必須得到保險、醫生、和醫院三方合作，公平地分擔及管理病人患病、求診、治療過程中出現的風險，才能夠給病人最好的保障。定價收費所涵蓋的，不單是收費，還包括病人風險評估、醫療程序標準化、醫療需求合理化等臨床管理措施。DRG可以說是醫療交易過程中使用的貨幣，按病人的健康狀況和手術程序的複雜性，決定貨幣的幣值。 全世界醫療保險的支付模式都是由支付者主導。我們在中文大學醫院以服務提供者的角色，推動以 DRG 定價，進行私營醫療的價格改革，可算是獨有的「逆向工程」。

醫療新領域：定額收費(一) (刊登於 AM730)

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有關注醫療政策的朋友問我，自願醫保可不可降低私營醫療的價格，我即時反應說：「不能！」朋友問我為甚麼答得這麼爽快，「政府制訂了醫療保險的規範和標準，為消費者提供依據，比較不同醫療保險計劃的價格。競爭之下，保險產品的價格應該一定會下降吧？」他問。 問題是一般消費者很難在二百多個保險計劃當中作出選擇。保險公司在自願醫保彈性計劃上弄的花款，叫人眼花繚亂。消費者不容易逐一分析，找到最適合自己，價格最相宜的計劃。即是說，訊息多了，未必就令選擇更容易和理性。但這還不是價格不能下調的主要原因！ 香港的自願醫保計劃，設計的時候參考過澳洲在2000年推出的類似計劃，希望吸引多些人購買私營醫療保險，從而減少市民對公營醫療的依賴。開始的時候，澳洲政府的確成功吸引了不少人購買私營醫療保險。最近的研究，卻發現近年來很多人退出了。原因是每年要交的保費不斷增加，很多人覺得不值得。 導致私營醫療保險成本和保金價格不斷上升的原因，是因為私營醫療一貫採用「按服務收費和支付」的模式。這種模式，鼓勵服務量不斷增加，造成成本及價格上漲的強大壓力。 政府近年也推動私家醫院以「套餐價」模式收費，港怡醫院便為超過150種住院手術訂立「套餐價」，但保險公司到目前為止並沒有以任何「套餐價」作為自願醫保計劃設計的藍本。我覺得現時私家醫院的「套餐價」設計有很多局限，未能和自願醫保的設計接合。我們需要加強制度化的「定額收費及支付」系統。