梅毒（syphilis）是個古老的疾病，最早出現於15世紀後期的歐洲。哥倫布發現新大陸，隨之以來的梅毒也被西班牙人帶回了歐洲大陸，再蔓延開去。很多知名的音樂大師、藝術家、政治家如貝多芬舒伯特、 梵高、尼采、林肯和甘地等都曾身患梅毒。二胡藝術家阿炳據野史記載也是因為梅毒上眼而雙目失明。
其致病源頭在四個世紀後才被發現。 梅毒是由梅毒螺旋體(Treponemal pallidum)感染而引發的全身性疾病。梅毒可以通過性接觸，黏膜接觸或者母嬰傳播。盤尼西林的出現令全球的梅毒病例明顯下降。然而，近年隨著愛滋病感染數字上升，以及免疫抑制治療(immunosuppression)愈趨普及，感染梅毒的數目又開始有捲土重來之勢。自2000年以來美國的梅毒發病率逐年上升，現已到達20多年來的高位。香港每年衛生防疫中心錄到的梅毒新感染數目超過1000人。
梅毒入侵人體皮膚黏膜後，會在黏膜下迅速繁殖，然後經淋巴管入侵淋巴結，再進入血液，繼而散播到全身任何一個器官。根據梅毒螺旋體的數量和病人自身的免疫系統的狀況，有的發病較早，有的發病較晚。通常經過早期的活躍期後，隨著自身抵抗能力增強，臨床症狀可能暫時消失。但隨著免疫系統變弱，潛伏在體內的梅毒隨時都可以發作。因此根據不同階段的臨床表現，梅毒可分為早期（初期，二期，和潛伏期）和晚期（或第三期）梅毒。初期通常表現為在原發感染區域的無痛潰瘍。第二期梅毒通常在感染後兩至六個星期出現，表現為發燒，皮疹和淋巴核腫漲。初期和第二期梅毒的症狀一般較為輕微，因此常常被忽視。潛伏期的梅毒患者則可以完全没有症狀，並且能持續多年。至於第三期/晚期梅毒則可以在感染數月或者數年後發生，並以心血管和中樞神經為主要病灶，由於影響腦部功能，患者可以出現各種大腦退化，精神情緒異常的情況。梅毒的臨床表現廣泛多樣，幾乎可以累及身體所有器官，因此在醫學界上被美譽為 「出色的偽裝者」。
梅毒上眼的臨床特徵
梅毒上眼可以發生在任何一個階段，有時甚至是梅毒感染的唯一表現症狀。梅毒可以影響眼睛的所有結構， 譬如眼角膜、鞏膜、葡萄膜、視網膜，甚至視神經。
梅毒引起的角膜病變主要為角膜基質炎 （interstitial keratitis）。先天性梅毒多在20歲前會有急性角膜基質炎，病人常表現為眼紅，眼痛，流淚，視力模糊。醫生在裂隙燈下檢查可能會見到角膜基質浸潤，角膜疤痕和“鬼影”血管 （見圖一）。
葡萄膜是梅毒最常見攻擊的眼部組織，因此最普遍的眼部病變為葡萄膜炎 （uveitis），通常是由對梅毒螺旋菌產生的免疫反應所致。按照臨床表現，可以分成前段、中段、後段及全葡萄膜。當中以前葡萄膜炎（anterior uveitis），又稱虹膜炎，居多，表現為眼紅、畏光、怕痛及視力下降。
裂隙燈檢查可見芽種性炎症 (Granulomatous inflammation)的特徵：羊脂狀角膜沈澱和虹膜結節。 少數病人可觀察到虹膜血管擴張，又稱虹膜玫瑰疹。梅毒相關的葡萄膜炎亦常常誘發炎症性高眼壓綜合症。
梅毒引起的視網膜病變包括脈絡膜視網膜炎、視網膜血管炎、中央視網膜靜脈阻塞等，表現為玻璃體混濁、黄斑水腫，以及滲出性視網膜脫離。偶然，梅毒亦可以導致視神經發炎，稱為梅毒視神經炎（syphilitic optic neuropathy），有時會與神經梅毒（梅毒上腦）伴發。視神經梅毒最經常的表現是視力下降，可能是單側或雙側，色覺變差，輕度患者周邊視野缺損，嚴重的患者，中央視野缺損，甚至失明。因為最初症狀較輕，很多時候病人未必即時就醫。
基於過往診治梅毒神經炎的經驗，我們發現早期的病人可見視神經盤水腫 （見圖二），晚期病人視神經視盤蒼白萎縮，而這亦與視力的恢復有直接關係。若在早期視神經視盤還呈現粉紅色水腫的時候發現梅毒感染，得以處方正確抗生素治療， 其視力康復是非常理想的；但若等到視盤蒼白，視力已經明顯退步才來就醫，往往視力的康復都比較差。
梅毒上眼的診斷
梅毒上眼的診斷主要依賴病史、臨床表現和血清檢查結果。一般的血清檢查包括螺旋體檢測及非螺旋體檢測：螺旋體檢測(treponemal tests)主要為梅毒螺旋體酶免疫法 (TP-EIA) 、梅毒螺旋體粒子凝集檢測(TPPA)、螢光螺旋體抗體吸收檢測(FTA-ABS) 。只要曾經感染過梅毒，螺旋體檢測就會終生呈陽性。非螺旋體檢測主要指性病研究所檢測(VDRL)及快速血漿反應素檢測(RPR)。非螺旋體檢測還可作為梅毒治療效果的評估。
梅毒上眼的治療
梅毒上眼與梅毒上腦的治療方法一樣。需要眼科醫生協同神經內科和傳染科的醫生一起治療。病人需要接受神經影像學和脊髓液檢查。 影像學檢查主要是排除其他可能造成視神經病變的腦部原因，而脊髓液檢查主要是為了檢測未來治療的反應。盤尼西林是治療梅毒最有效的手段。梅毒上眼需要使用10到14天的大劑量盤尼西林G的靜脈注射。如病人對盤尼西林有過敏反應，可考慮脫敏治療，或者使用第三代環孢素作為替代治療。
梅毒上眼的真實個案
我們最近診治一位66歲女病人，在2019 年10月糖尿上眼篩查時偶然發現右眼視神經視盤水腫，病人亦表示右眼有輕微視力下1個月左右。檢查發現右眼矯正視力0.7，左眼1.2。腦部加強電腦素描檢查正常，梅毒血清學檢查呈現明顯陽性，經盤尼西林的治療後，右眼視力恢復到1.2。
可是，另一位48歲男病人，在2017 年發現左眼視力下降，睇私家醫生一年多之後轉介過來。當時左眼視力只有0.05，眼底檢查發現雙眼視神經視盤蒼白萎縮，腦部磁振造影檢查正常，梅毒血清學檢查呈現明顯陽性，雖然立即給予治療，但視力並無改善。數月後病人甚至因為梅毒上腦出現精神病狀和麻痺性癡呆，需要重複盤尼西林的治療和使用精神科藥物作控制病情。
梅毒上眼可以造成永久的視力損傷甚至失明，但是如果能夠及早發現，並給予適當的治療，挽救視力甚至徹底治癒疾病亦是可以實現的目標。梅毒作為性病的一種，可以與其他性病或者愛滋病合併感染，因此安全性行為是預防梅毒的最有效方法。
撰文：李玲醫生、 甘嘉維醫生、 楊樂旼教授
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