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生死相安──再思香港臨終照顧

走過數十寒暑，若能輕拂衣袖，安恬告別人間，是壽終正寢，中國人視之為圓滿的終結。然而，除非溘然而逝，若我們不幸罹患惡疾，身體機能衰退至不可逆轉，卻不想躺在冰冷的醫院「賴活」，如何安詳、有尊嚴地嚥下最後一口氣？家人、醫護人員和社會又如何支援？

中大賽馬會公共衞生及基層醫療學院受政府委託審視香港的臨終照顧，於去年透過電話訪問一千零六十七名三十歲以上的香港市民*，當中87.6%人表示若確診絕症，傾向接受紓緩治療，捨棄插喉這類維生治療；86.2%人認為病人接受甚麼治療，應以其意願為依歸。鍾一諾教授是該學院的研究團隊一員，他坦言：「我們身處國際都會，但傳統思想根深柢固，以為不做維生治療等同放棄親人，視為不孝。當親人病情急轉直下，家屬往往希望醫生維持病人生命。其實做心肺復甦也許會按裂病人胸骨，插胃喉亦可能增加痛苦，這是否臨終病人需要的治療？」

倡預設醫療指示立法

當病人的病情到了末期，陷於不可逆轉的昏迷或植物人狀態，失去決策能力，若已預設醫療指示，指示便會生效，可按病人意願拒絕接受急救及維生治療，包括心肺復甦法。香港法律改革委員會（法改會）曾於2006年發表報告，建議政府推廣預設醫療指示，並在公眾廣泛了解此概念後考慮立法。鍾教授說：「雖然香港尚未就預設醫療指示立法，但在普通法下，按病人意願的醫療指示仍有法律效力。」

中大的電話訪問反映大眾逐漸願意接觸生死議題，縱然85.7%的受訪者從未聽過預設醫療指示，但經調查員解說概念後，七成受訪者認同應在確診絕症後擬定預設醫療指示，若政府為此立法，有六成人表示會訂立預設醫療指示，更有九成人認同醫護人員應直言病人的病情，並討論臨終照顧計劃。「社會觀念已變，是時候討論預設醫療指示立法的可能性。」

釐清法律概念　免互相牴觸

要推動預設醫療指示立法，鍾教授認為必須界定何謂「精神上無行為能力」，以決定該法律文件何時生效，也要探討立法後的法律地位。「本地救護車由消防處管理，根據《消防條例》，救護員的職責包括令傷者復甦、維持其生命，預設醫療指示一旦立法，能否凌駕這些法例？」

持久授權書容許授權人委任另一人，在其精神上無行為能力時，代授權人作決定。「香港的持久授權書只涵蓋財務安排，但英國等地容許受權人代作多方決定，包括給予或拒絕接受維持生命治療。」2011年，法改會曾建議擴充其適用範圍至個人照顧，例如授權人與誰同住，以及其膳食和健康護理安排，但不包括臨終照顧的安排。鍾教授認為香港可仿效英國做法，整合預設醫療指示與持久授權書，讓授權人在臨終時期的醫療意願得到尊重。

打破死亡忌諱　正視臨終照顧

香港每年四萬多人離世，九成人都是在醫院嚥下最後一口氣。住院期間，每每經歷儀器響個不停，醫生為瀕危的鄰床病友急救這類怵目驚心的埸面。如何令病人在臨終的日子過得安然？「醫生會循序漸進與病人及家屬溝通治療方案，好讓他們不抱虛假期望。在家善終也是另一選擇，這在英國、台灣和新加坡等地比較平常。」今次調查顯示，有三成市民希望在家去世，而不作此選擇的，主要是怕麻煩家人，也有人怕住宅被視為凶宅，影響樓價。「台灣人有落葉歸根的意識，很多人希望在家離世；新加坡組屋的地面層更會充當靈堂，供住客為家人舉殯。看來只有香港人特別迴避死亡。」

中大研究團隊已向食物及衞生局呈交建議書，歸納了市民對預設醫療指示和臨終照顧的觀點與態度，並提供在院舍及在家離世的法律、運作模式等建議。鍾教授認為，公共衞生學其中一個角色是倡議。「社會要健康運行，有賴政策配合和公眾參與。我們撰寫學術文章審視現行醫療系統與政策，冀為政府獻策，也希望公眾關注議題。要改善臨終照顧，就要令更多人了解預設醫療指示和預設臨終照顧計劃。」

推動生死教育　生死兩相安

《經濟學人》於2015年分析全球八十個地方的善終質素，公布各地「死亡質量指數調查」：英國排第一，台灣排第六，新加坡排第十二，香港僅排第二十二。其實香港是亞洲首個地區確立紓緩醫學的專科資格，政府更早於1993年把紓緩治療醫學納入公共醫療系統。「英國將生死教育納入中小學課程，台灣人由小學階段接受生死教育，從小學習面對死亡；反觀香港，生死教育仍未納入常規課程，只有志願團體自行分配資源提供相關教育。」

民間有句俗語叫「五福臨門」，當中的「壽」和「考終命」都跟壽命有關，長壽是古人認為最大的福氣，而「考終命」即善終。「病人和家屬要學習訂立臨終照顧計劃，避免日後承受更多痛苦。社會也要多點關注、包容喪親者，公司可以讓他們放恩恤假嗎？海外不少地方的恩恤假有一至兩星期。」鍾教授盼望公眾早日打破對死亡的忌諱，共建有生死意識的社區，幫助臨終病人劃上安寧的句號。

*Chung YN, Wong LY, Kiang N, et al. Knowledge, Attitudes, and Preferences of Advance Decisions, End-of-Life Care, and Place of Care and Death in Hong Kong. A Population-Based Telephone Survey of 1,067 Adults. Journal of the American Medical Directors Association. 2017 Feb 14.