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*請注意,現時本中心已終止所有私家內視鏡服務,此處收到的查詢將會轉介至中大私家醫院,並由中大私家醫院職員與你聯絡。如閣下同意,必需於下面方格加上剔號方可遞交問卷,如有查詢,可致電本中心3505 4316或中大私家醫院內鏡部熱線3946 6033
*
性別
*
男
女
本人身體出現以下情況
*
胃/肚痛
胃酸倒流
火燒心
經常疲倦
大便出血
大便習慣改變
經常沒有胃口
胃/肚脹
其他腸胃不適
沒有上述情況
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*
大腸
食道
胃
胰膽
肝
小腸
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如閣下同意接收由香港中文大學提供的腸胃科健康資訊,請填妥下列表格︰
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在過去六個月內,你有否出現以下情況︰
腹痛
平均每星期出現一次或以上腹痛
我感到大便後肚痛會消除或減輕
我感到肚痛時,大便次數會改變(增加或減少)
我感到肚痛時,大便形狀會改變
腹瀉(1/4 以上時間大便呈稀爛或水狀)
腹部不適
腹脹
排便不清
急於排便
排便時要用力 "谷"
以上皆無
你是否有任何其他腸胃疾病/症狀?
是
否
如你於上述問題答「是」,請填寫你的其他腸胃疾病/症狀
你是否五年內接受過大腸鏡檢查?
是
不是
我同意收到由香港中文大學寄出的腸胃病相關資訊
我有興趣參與將來由香港中文大學舉辦的健康檢查或研究項目
我同意把以上資料給予香港中文大學及何善衡腸胃健康中心作研究之用
我同意由本中心職員聯絡我作簡單資詢